Kontrovers om tidspunktet for operationen
Kirurgisk behandling har stor betydning for at forebygge tilbagefald af aneurismer, reducere komplikationer og reducere dødeligheden. Det er en effektiv metode til grundig behandling af SAH. Generelt kaldes operation inden for 24 timer efter begyndelsen af SAH ultra-tidlig operation; operation inden for 3 dage kaldes tidlig operation; operation mellem 3 og 10 dage defineres som midtvejsoperation; operation efter 10 dage defineres som sen operation. Tidlig kirurgisk behandling kan ikke kun reducere risikoen for genblødning, men også rydde blodophobningen i cisternen, skabe betingelser for efterfølgende behandling og reducere forekomsten og sværhedsgraden af CVS. Den største risiko for at forsinke operationen er muligheden for genblødning til enhver tid.
Hovedmålet med SAH-behandling er at okkludere den intrakranielle aneurisme for at forhindre genblødning af aneurismen. Der er to hovedmetoder: endovaskulær behandling og kraniotomiklipning. Da risikoen for genblødning efter SAH er høj, og prognosen er ekstremt dårlig, når først genblødning opstår, uanset om der vælges kraniotomi eller endovaskulær behandling, bør den udføres så hurtigt som muligt for at mindske risikoen for genblødning. Efterhånden som mikrokirurgiske og endovaskulære behandlingsteknikker udvikler sig, bliver vurderingen af passende behandlingsmuligheder baseret på patient- og aneurismekarakteristika fortsat bedre.
WHOs retningslinjer anbefaler, at tidlig kirurgi anbefales til patienter med grad I og II aneurysmal SAH, tidlig kirurgi anbefales til grad III patienter, hvis tilstand forbedres, sen operation anbefales til grad III patienter, hvis tilstand forværres, og kirurgi anbefales ikke til grad IV og V patienter. AHA-retningslinjen anbefaler kraftigt aneurismeklipning til behandling af aneurisme-SAH for at reducere forekomsten af genblødning efter SAH. Det menes, at der ikke er bevis for, om den terapeutiske effekt af tidlig operation er anderledes end ved sen operation. Tidlig operation anbefales til patienter med bedre karakterer.
Operation, tidlig eller sen operation for andre patienter afhænger af situationen. Canadiske retningslinjer anbefaler tidlig operation til patienter med velgraderet SAH og forsigtighed ved midtvejskirurgi, fordi det kan forårsage forsinket CVS. Europæiske retningslinjer anbefaler: Behandl aneurismer så tidligt som muligt for at reducere risikoen for genblødning, hvis forholdene tillader det; hvis det er muligt, bør intervention udføres inden for 72 timer efter symptomernes opståen.
Patientvalg til interventionel terapi
Indikationerne for interventionel terapi omfatter hovedsageligt to aspekter: 1. Hvis patienten befinder sig i et begrænset område til direkte operation, eller tilstanden ikke tillader operation, udføres arterieokklusion med flere forældre. Såsom gigantiske aneurismer, herunder det kavernøse sinussegment, petrussegment, basilararteriesegment eller vertebral arterie i den indre halspulsåre; fusiforme bredhalsede eller ingen carotis aneurismer; kirurgisk klipningsfejl; systemiske tilstande tillader ikke, eller patienten nægter kraniotomi 2. Bevar patency af moderarterien, svarende til sackulære aneurismer, der kan behandles ved direkte kraniotomi; bruge stent-assisteret aneurisme-emboliseringsterapi eller behandle store aneurismer gennem blodstrømningsretningsanordninger.
Sammenlignet med kirurgisk behandling har endovaskulær interventionsbehandling karakteristika af mindre traumer, lav risiko og brede indikationer, og teknologien til endovaskulær interventionsbehandling er blevet stadig mere moden. Endovaskulær interventionel terapi har dog stadig følgende kontraindikationer: 1. Alvorlig vaskulær tortuositet og arteriosklerose. 2. Aneurismen er for lille til, at kateteret kan trænge ind; aneurismen er placeret i den distale ende af blodkarret og kan ikke nås med eksisterende mikrokateterteknologi. 3. Kæmpe aneurismer er ikke egnede til embolisering. 4. Patienter med irreversible blødningsforstyrrelser eller blødningstendenser.
Kort sagt har kirurgisk behandling og endovaskulær interventionsbehandling hver deres fordele og begrænsninger, og begge har uerstattelige roller i behandlingen af aneurismer. Rettidig halsklipning eller endovaskulær embolisering af sprængte aneurismer efter SAH samt rimelig postoperativ behandling er af stor betydning for at reducere deres recidivrate, dødelighed og invaliditetsrate.