Aneurismebehandlingspraksis
De tidligste teknikker til endovaskulær embolisering blev udviklet af neurokirurger og neuroradiologer i 1960'erne og 1970'erne for at behandle "inoperable" cerebrovaskulære læsioner. Siden denne tidlige alder af neurointerventionel videnskab er langt størstedelen af aneurismeemboliseringsprocedurer blevet udført af interventionelle neuroradiologer og endovaskulære neurokirurger. Førstnævnte trækker på deres beherskelse af angiografi og billedstyrede kirurgiske teknikker som kvalifikationer, og sidstnævnte trækker på deres anatomiske ekspertise og dybdegående forståelse af aneurismer. I årtier har disse specialer arbejdet sammen for at fremme den tekniske gennemførlighed af kompleks intrakraniel karnavigation og aneurismeembolisering.
Tidlig historie med neurointervention
Intravaskulær kanylering er blevet brugt i vid udstrækning i diagnostiske og terapeutiske strategier i klinisk medicin. Pioneren inden for intravaskulær kanylering var præsten Stephen Hales i begyndelsen af det 18. århundrede, som udførte eksperimenter på hestemodeller. Den udbredte virkning af intravaskulær kanylering blev anerkendt, da Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann og Dickinson Richards modtog Nobelprisen i fysiologi eller medicin i 1956 for deres opdagelser vedrørende hjertekanylering. Diagnostisk cerebral angiografi blev først beskrevet i 1927 af Antonio Caetano de Abreu Freire for den intrakranielle cirkulation med det formål at afbilde unormale vaskulære mønstre omkring hjernetumorer. Han vandt senere Nobelprisen i fysiologi eller medicin i 1949 for sit arbejde med lobotomi til behandling af psykisk sygdom. Efter disse skelsættende fremskridt med hensyn til intravaskulær kanylering og angiografi, blev den første terapeutiske intravaskulære kanylering af humane cervikale kar rapporteret af Alfred Lussenhop og Alfredo Velasquez i 1964, da de beskrev et tilfælde af intracervikal. mm sfærisk silikoneemboliseringsenhed. På trods af de rapporterede dårlige endelige kliniske resultater for patienterne, var denne tidlige erfaring afgørende for udviklingen af neurointerventionelle terapier og blev efterfulgt af flere forsøg på at forbedre endovaskulær navigation og reducere vaskulær traume. 1960'erne oplevede også brugen af de første mikrokatetre, magnetiske vejledningsstrategier og fremkomsten af en metode til aneurismeembolisering ved hjælp af en aftagelig magnetisk spids og fastgjorte metalliske emboliske partikler. Ballonokklusionsteknologi blev fremtrædende i 1970'erne, da Serbinenko rapporterede, at han behandlede mere end 300 hjerneaneurismer ved hjælp af denne teknik. Selvom nogle centre og operatører går ind for brugen af ballonembolisering til behandling af intrakranielle aneurismer, blev denne strategi i sidste ende betragtet som usikker, med ulemperne ved høje aneurismerupturrater og dårlig behandlingsholdbarhed. Det var først med fremkomsten af spiralteknologi, at rutinemæssig endovaskulær behandling af intrakranielle aneurismer blev en mulig teknik. Før fremkomsten af endovaskulær spoleteknologi involverede endovaskulær behandling af intrakranielle aneurismer primært okklusion af moderkarret efter et forsøg med ballonokklusion af aneurismet, der mislykkedes kirurgisk klipning.
Intravaskulær spiralembolisering
Udviklingen af endovaskulært behandlingsudstyr har gennemgået mange gentagelser af behandlingsstrategier. hver behandling har forskellige hypoteser om virkningsmekanismer. Fremkomsten af endovaskulær spoleteknologi markerede et stort vendepunkt i neurointerventionel terapi, da det muliggjorde varig aneurismeokklusion uden væsentlig risiko for patienten. Selvom spoler allerede er tilgængelige til behandling af en række intrakranielle patologier og okklusioner af forældrekar, bruger Guglielmi, Vinuela, Sepetka og Macellari et leveringssystem, der er mindre end de traditionelle 5F- og 4F-størrelser for at hjælpe med intrakraniel karnavigation. Disse adgangsværktøjer blev parret med bløde platin-udløselige spoler, som udviklede sig til strækresistente spoler ved at placere suturer eller guidewires i en førsteordens helix. Intra-aneurysmale spoler blev udviklet i 1990'erne. emboliseringsteknikker. Deres strategi var baseret på at placere mikrokateterspidsen til halsen af den sackulære aneurisme før spiralmikrokateterlevering af Sadek Hilal og fremføring af platinspoler ved hjælp af en indføringstråd af rustfrit stål. En fremadrettet jævnstrøm påføres derefter den proksimale del af leveringsledetråden for at initiere elektrokoagulering og frigivelse af platinspolen i aneurismen. Elektrokoagulationsaspektet af deres strategi er baseret på tidligt arbejde af Sean Mullan fra University of Chicago, som brugte en åben kirurgisk tilgang til at behandle kavernøse sinus-aneurismer og brugte kobbertråde til at punktere aneurismerne. I deres første kliniske erfaring med at bruge denne strategi opnåede Guglielmi et al. delvis eller fuldstændig aneurismeokklusion hos alle patienter, med kun ét tilfælde af forbigående neurologisk deficit. På det tidspunkt var den fremherskende hypotese, at intraaneurysmal okklusion blev opnået ved elektrokoagulation, der virkede på negativt ladede hvide blodlegemer, røde blodlegemer og blodkomponenter ved at fremme koageldannelse gennem påføring af en positivt ladet spiral. Senere undersøgelser bekræftede, at den terapeutiske fordel ved spoler blev opnået ved at fylde rummet med platinspoler, og at platinspoler med ikke-elektrodekompression havde lignende effektivitet og gentagelsesrater. Potentielle mekanismer til at forhindre brud på aneurisme omfatter sænkning af blodgennemstrømningen ind og ud af aneurismet for at fremme trombedannelse og efterfølgende intimal vækst, såvel som andre mekaniske effekter såsom flowstyring eller biologisk interaktion af spoler med aneurismevæggen.
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), et forsøg med behandling af sprængte intrakranielle aneurismer, blev offentliggjort i 2002 og viste, at behandling af aneurismer med endovaskulær coiling resulterede i bedre overlevelse af invaliditet end kirurgisk klipning. . Dette resultat førte til et skift i behandlingen af de fleste intrakranielle aneurismer fra at "klippe først" til endovaskulær behandling og udløste en stigning i antallet af hjerneaneurismer behandlet med endovaskulær coiling. Faktisk blev i alt 79.627 intrakranielle aneurismer i USA fra 2004 til 2014 behandlet med endovaskulær coiling, mens 42.256 blev behandlet med kirurgisk klipning, et dramatisk skift i fordelingen af behandlingstyper før udgivelsen af ISAT.
Efter udbredt anvendelse af endovaskulære spoler til behandling af hjerneaneurismer i klinisk neurointerventionel praksis, begyndte enhedsudviklere at designe bioaktive spoler. Senere, for bedre at embolisere rummet i aneurismesækken, blev der udviklet bioinerte hydrogelcoatede spoler. Coatede og modificerede spoler er fortsat af stor praktisk værdi blandt neurointerventionalister. Selvom de første resultater fra randomiserede forsøg, der sammenligner tilbagefaldsrater med hydrogelspiraler versus nøgne platinspiraler i behandlingen af aneurismer, tyder nyere niveau 1 beviser på, at brugen af hydrogelspiraler i sprængte aneurismer kan være bedre end at bruge Bare platinspiraler er mere gavnlig. Desværre blev lignende fordele ikke observeret med bioaktive spoler. Senere producenter besøgte nøgne platinspoler med forskellige reliefteknikker eller rumudfyldende egenskaber.
Intravaskulær spiralembolisering har flere begrænsninger. Disse omfatter aneurismetilbagefald, spiralprolaps og migration, begrænset brug i bredhalsede sackulære aneurismer, udfordringer med aneurismer indeholdende arterielle forgreninger og vanskeligheder med kateterpositionering for distale aneurismer. Disse begrænsninger vil blive behandlet gennem opfølgningsudstyr og innovative leveringssystemdesigns. På trods af disse begrænsninger anvendes endovaskulære spiraler stadig hyppigt hos patienter med akutte sprængte aneurismer og hos patienter, der ikke kan tåle blodpladehæmmende behandling.